Исполняющему обязанности Главы 
Гаврилов-Ямского муниципального района  
А.А.Забаеву
от 
(Ф.И.О. заявителя)

адрес проживания: 

контактный телефон: 

адрес электронной почты: 

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом плане территории, расположенного по адресу: Ярославская область, Гаврилов-Ямский район, 

                          ( сельский округ, населенный пункт, улица, ориентиры)

и заключить соглашение о перераспределении данного земельного участка с кад.№  76:04:                        , площадью              кв.м     с землями населенного пункта площадью                кв.м         .

Основание предоставления:

       В соответствии со  статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я даю свое согласие на использование и обработку моих персональных данных.

“		”		20		г.		
						             (подпись заявителя)